Merjan kuulumiset isolta mäeltä

Ajankohtaista, Yleinen 13:19

Merja Mäkisalo-Ropponen

 

Maakuntauudistusta ja asiakkaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa koskevat lait valiokuntien käsittelyssä

 

Hallituksen esitykset koskien maakuntauudistusta ja asiakkaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat nyt valiokuntien käsiteltävinä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen valinnanvapausesityksessä ovat valitettavasti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen alkuperäiset tavoitteet unohtuneet. Nyt uudistuksella halutaan varmistaa keskustalle tärkeän maakuntahallinnon ja kokoomukselle tärkeän valinnanvapausmallin toteutuminen. Kaikki muut tavoitteet on alistettu näille! Sosiaali- ja terveydenhuollossa erityisesti valinnanvapausmalli tulee aiheuttamaan suuria ongelmia, joista mainitsen muutaman.

Alkuperäisistä tavoitteista yksi keskeinen oli palvelujen integraatio. Se ei nyt toteudu, koska kustannusvastuu ja palveluntuottajan kannusteet vaihtuvat kesken hoitoketjun. Mallissa suoran valinnan palveluntuottajilla eli sosiaali- ja terveyskeskuksilla on vahva kannustin siirtää potilas erikoissairaanhoitoon, joka lisää kustannuksia. Näin siksi, että sote-keskuksella on kustannusvastuu vain sen omista palveluista, toisin sanoen perustasosta. Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoitoon, kustannukset siirtyvät maakunnan liikelaitokselle.

Malli voi johtaa myös ns. kermankuorintaan. Vaikka se on periaatteessa kielletty, sitä on vaikea valvoa. Sote-keskuksella on suuri taloudellinen intressi päästä eroon potilaasta, joka aiheuttaa enemmän kustannuksia kuin hänestä maksetaan kapitaatiokorvausta. Tämä voi toteutua esimerkiksi alihoidon avulla, jolloin potilas saadaan vaihtamaan sote-keskusta. Kapitaatiokorvaus johtaa siihen, että sote-keskuksen kannattaa pitää asiakkaina ihmisiä, jotka tarvitsevat vain vähän hoitoa korvaukseen nähden. Ruotsin kokemukset ovat olleet tämän suuntaisia eli Ruotsissa valinnanvapausmalli on johtanut palvelujen saatavuuden paranemiseen sosioekonomisesti hyvillä alueilla, kun taas huonoimmilla alueilla palvelujen saatavuus ei ole parantunut, vaan jopa huonontunut.

Lisäksi eriarvoisuutta lisää se, että sote-keskukset voivat tarjota asiakkailleen maksullisia lisäpalveluja. Tämä tarkoittaa sitä, että maksukykyiset ihmiset voivat saada maksua vastaan samasta sote-keskuksesta parempia palveluja kuin muut. Nykyinen julkisen ja yksityisen palvelun välillä oleva eriarvoisuusongelma siirtyy näin julkisesti rahoitettujen sote-keskusten sisälle.

Erityisen huolestuttavaa hallituksen esityksessä on se, että sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio jää hallituksen mallissa toteutumatta. Lakiesityksen mukaan asiakas ohjataan maakunnan liikelaitokseen, kun hänellä on sosiaalihuollon palvelutarvetta tai paljon erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita. Tämä tarkoittaa asiakkaan pompottelua paikasta toiseen.

Säästöjä ei synny ja tähän talouspolitiikan arviointineuvosto on erityisesti kiinnittänyt huomiota. Kolmen miljardin säästötavoitetta ei ole perusteltu lakiesityksessä millään tavalla, eikä edes sitä, miksi on päädytty juuri 3 miljardin kustannusten hillinnän tavoitteeseen. Talouspolitiikan arviointineuvosto toteaakin, että hallituksen esityksessä ei kyetä esittämään niitä mekanismeja, joilla suunniteltu uudistus voisi saavuttaa säästötavoitteensa. Pikemminkin voi käydä niin, että valinnanvapausmalli tuo painetta kustannusten kasvuun.

Iso ongelma uudistuksessa on myös yleiskatteellisuus eli samasta rahasta järjestetään sekä sosiaali- ja terveyspalvelut että työllisyyspalvelut. Kun sote-palvelujen rahojen riittävyyteen kohdistuu merkittäviä paineita, on ilmeistä, että työllisyyspalvelujen rahoitus tulee kärsimään. Tätä ongelmaa pahentavat maakunnan puutteelliset kannusteet työttömyyden hoitoon ja laskennallisen kasvupalvelurahoituksen laskentaperusteet. Kustannukset työttömyydestä ja hyödyt työllisyyden kasvusta kohdistuvat lähinnä valtiolle ja sosiaalivakuutukseen, joten maakunnan oma intressi työllisyydestä jää heikoksi. Pikemminkin käy päinvastoin, sillä maakuntien yleiskatteinen rahoitus riippuu työttömyydestä: maakunta saa sitä enemmän yleiskatteista rahoitusta, mitä suurempi työttömyys on. Tämä on toki suuren työttömyyden Pohjois-Karjalassa hyvä asia. Siitä huolimatta olen sitä mieltä, että maakuntia pitäisi palkita edes työttömyyden vähentämistä auttavista toimista

Kasvupalvelujen rahoituksen hoitaminen osana maakuntien yleiskatteista rahoitusta on erityinen ongelma valtion harjoittaman talous- ja työllisyyspolitiikan kannalta. Koska työllisyyspalvelut olisivat maakunnan vastuulla ja se päättäisi itse, paljonko niihin käyttää rahaa, valtiolle ei jäisi välineitä vaikuttaa työllisyyspalvelujen rahoituksen määrään. Tämä hankaloittaisi esimerkiksi aktiivisen työvoimapolitiikan volyymin mitoittamista suhdannetilanteen mukaan. Tämä ongelma ratkeaa ainoastaan, jos kasvupalvelujen rahoitus muutetaan korvamerkityksi, aivan kuten esimerkiksi tienpidon osalta ollaan tekemässä.

Merja Mäkisalo-Ropponen